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Auf den Stuhl gesetzt

(16.02.2021) Therapieansätze mittels Stuhl­transplan­tationen ziehen mittlerweile in die Kliniken ein, bergen allerdings immer noch Risiken und Probleme.
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Auch in Deutschland, Österreich und der Schweiz infizieren sich Menschen mit dem Bakterium Clostri­dioides difficile und sterben daran. Seit 2016 ist eine C.-difficile-Infektion (CDI) in Deutschland melde­pflichtig. 2018 erkrankten fast 3.000 Personen an einer CDI und hatten einen schweren Verlauf, knapp ein Viertel verstarb.

C. difficile ist ein grampositives, endosporen­bildendes Stäbchen­bakterium, das den Darm von etwa drei bis fünf Prozent der gesunden Bevölkerung besiedelt. Bei Antibiotika-Gabe kann der Erreger im Darm die Oberhand gewinnen, wodurch sich das Verdauungs­organ entzündet. Die Folgen sind Durchfall und gegebe­nenfalls eine lebens­bedrohende pseudo­membranöse Kolitis. Besonders widerspenstig sind die Sporen des Keims: Weder gängige Desinfek­tionsmittel, Austrocknung und sogar Hitze können ihnen etwas anhaben.

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Alternativlos

Hat sich der Erreger im Darm eines Patienten ausgebreitet, bricht der behandelnde Arzt die dafür verant­wortliche Antibiotika-Therapie meist ab und verabreicht im Gegenzug ein Antibiotikum gegen C. difficile. Doch gerade bei Betroffenen über 65 Jahren kann es zu einem oder mehreren Krankheits­rückfällen kommen. Treten mindestens zwei solcher Rezidive auf oder ist der Krankheits­verlauf besonders schwer, bleibt dem behandelnden Arzt oft nur noch eine Option – die Therapie mittels fäkalem Mikrobiota-Transfer (FMT).

In Deutschland gibt es etwa 35 Kliniken, die Stuhl­transplan­tationen regelmäßig durchführen beziehungs­weise durchgeführt haben, schätzt Alexander Link, Facharzt für Innere Medizin und Gastro­enterologie sowie Leiter der Sektion für Molekulare Gastro­enterologie und Mikrobiota-assoziierte Erkrankungen des Universitäts­klinikums Magdeburg.

Doch um Stuhl zu transplantieren, muss erst einmal geeignetes Biomaterial gesammelt werden – und das stellt sich immer noch als Herkules­aufgabe heraus. Denn unter anderem sind die Kriterien für Stuhlspender teils noch schärfer als für Blutspender. Beispiels­weise dürfen Personen mit Übergewicht Blut spenden, für eine Stuhlspende ist ein zu hoher Body-Mass-Index hingegen ein K.-o.-Kriterium. Auch das Alter der Probanden spielt eine Rolle. Während in Deutschland noch Menschen bis zu einem Alter von 75 Blut spenden dürfen, ist bei der Stuhlspende schon bei 50, spätestens 60 Jahren Schluss.

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Noch ausreichend Vorrat

Eine möglicherweise hilfreiche Maßnahme, unter anderem dem Mangel an Stuhlspendern entgegen­zuwirken, sind Stuhlbanken. Doch in Deutschland, Österreich und der Schweiz gibt es bislang keine inter­nationalen oder nationalen Stuhlbanken, wie OpenBiome in den USA, die seit Eröffnung über 30.000 Präparate ausgeliefert haben. Vielmehr verfügen ein paar Kliniken – zum Beispiel in Köln, Jena oder Innsbruck – über eigene kleine Stuhlbanken, die den haus­eigenen Bedarf decken.

Auch bei Link in Magdeburg gibt es Stuhl auf Vorrat: „Wir haben eine eigene Stuhlbank und Probanden, die vor der Corona-Pandemie regelmäßig Stuhl gespendet haben. Wenn wir eine Probe bekommen, testen wir diese und frieren sie anschließend ein. Dadurch steht uns auch jetzt noch genug Biomaterial für die sofortige Nutzung zur Verfügung.“ Die Zahl der Probanden variiere zwar, meint Link. „Aber mit drei Probanden bin ich zufrieden, die halten das dann am Laufen.“

Stuhlbank verboten

Ein Versand der Stuhlpräparate in andere Einrichtungen ist jedoch nicht möglich. Grund dafür ist die Klassi­fizierung der Stuhl­transplan­tation, gegen die hiesige Gastro­enterologen seit ein paar Jahren ankämpfen. Denn die Therapie „fäkaler Mikrobiota-Transfer“ wird dem Arznei­mittelgesetz zugeordnet und kann – sei es über eine Duodenal­sonde oder eine oral verabreichte Kapsel – nur als individueller Heilversuch stattfinden.

Das bedeutet erstens, der behandelnde Arzt muss erst alle anderen Therapien (zum Beispiel Antibiotika-Behandlung) ausgereizt haben, um dem Patienten eine Stuhl­transplan­tation vorschlagen zu können. Und zweitens (und das ist der Knackpunkt für Stuhlbanken) muss die gesamte Stuhl­transplan­tation im Beisein des behandelnden Arztes ablaufen – und somit auch die Präparation der Stuhlspende. Eine Stuhlbank, die fäkales Biomaterial für Kliniken in ganz Deutschland versand­fertig macht, ist demnach bislang noch gesetzeswidrig.

Ungerechtfertigt teuer

Die Fehlklassifizierung von FMT als Medikament birgt aber noch ein weiteres Problem: Denn die Einstufung als Arzneimittel führt zu zeitauf­wendigen und kost­spieligen Registrie­rungsprozessen und einem starken, ungerecht­fertigten Kostenanstieg der Präparate. In Europa betragen die Kosten für ein Ready-to-use-Stuhlpräparat derzeit 1.050 bis 1.700 Euro.

Eine Standardisierung des Präparats, so befürchtet ein Gastro­enterologen-Team 2019, könne zu Problemen bei der Verfügbarkeit und beim Einsatz individueller Einzel­spender­lösungen führen (United European Gastroenterol J, 7(10): 1408-10). Die Gruppe (darunter auch Link) fordert, die Trans­plantation von fäkalen Mikrobiota als Transplan­tationsprodukt einzustufen und nicht als Medikament. Denn: „Stuhl ist kein standardisiertes Produkt, das in einer Fabrik hergestellt wird, sondern eine äußerst vielfältige und spender­spezifische Substanz menschlichen Ursprungs […]“, schreiben die Autoren.

Die Therapie von morgen

Eine Ausnahme gestehen sie dennoch ein: Sollten zukünftige Forschungs­arbeiten einen FMT mittels standardisierter Bakterien­mischungen bereithalten, sollte dieser tatsächlich als Arzneimittel oder pharma­zeutisches Produkt reguliert werden. In diesem Ansatz sieht auch Internist Herbert Tilg von der Medizinischen Universität Innsbruck die Zukunft des FMT. „In der Therapie von morgen möchten wir nicht unbedingt Stuhl transplantieren. Vielmehr wollen wir die Bewohner im Darm so gut kennen­lernen, dass wir mit dem Wissen ein Präparat oder Medikament mit einer speziellen Keim-Komposition generieren können, mit der wir dann Krankheiten inner- oder außerhalb des Darms behandeln können – das wäre unser Traum.“

Juliet Merz

Bild: Juliet Merz (mehr Illustrationen von Juliet gibt’s hier)

Dieser gekürzte Artikel erschien zuerst in Laborjournal 1-2/2021. In diesem Heft spricht u. a. Andreas Meyer-Lindenberg über die Auswirkungen der Corona-Pandemie auf die Psyche und wir stellen Basen-Editoren fürs Genom-Editieren genauer vor.



Letzte Änderungen: 16.02.2021

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